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流动诊疗车、互联网问诊……各地开辟线上、线下诊疗新方式提升效率******

　　随着疫情防控政策不断优化调整 ，各地各级医疗机构也进一步加大协作力度 ，不少医院推出了线上诊疗 、电话诊疗等服务模式 。

　　基层医疗机构则在线下开设发热诊室 、添设发热流动诊疗车，延伸服务功能 的同时，提升服务效率。

　　数据显示，近期互联网关于发热、发烧相关咨询量提升140%左右 ，新冠相关问题咨询量提升834% ，呼吸内科相关咨询量提升266%左右 。面对近期新冠病毒疫情形势 ，北京市启动新冠肺炎线上医生咨询平台，方便市民足不出户即可获得疫情防治相关知识和医学方面 的专业指导 。用户只需在网上搜索“北京新冠肺炎在线咨询”或“北京新冠咨询”即可进入平台 。呼吸科、感染科 、老年医学科等多学科专家在线回答患者提出的咨询问题 。

　　国家卫生健康委医政司司长焦雅辉 ：利用互联网医疗 的这种方式，为更多的居家 的治疗的这些患者来提供网上的这种咨询和用药 的指导，并且在线上开具处方 ，然后线下提供药品 的配送服务 。能够减少线下就诊 的压力，同时减少人员聚集 ，也降低在医院里面造成这种交叉感染 的风险 。

　　儿童是新冠病毒的易感人群，也是疫情防控中 的重点保护对象 。在湖南省儿童医院 ，中医科医生正在为感染了新冠肺炎 的患儿进行线上视频问诊，详细了解其症状 ，过往 是否有基础病情况。自12月13日起，医院整合了呼吸内科 、普内科、感染科 、中医科等科室资源 ，开通线上新冠问诊通道 ，至今已为近300人提供新冠诊疗和居家健康咨询服务。当患者症状明显 ，且描述不清楚时 ，还可以留言申请视频问诊。

　　患儿家长周女士：因为孩子小 ，现在疫情的形势又不敢带去医院，直接线上按他 的操作流程 ，也还蛮简单 的 ，一步一步地往下操作就可以了，也不需要去等待。开好（药）之后我们填地址，会有快递送到家，所以我觉得还 是蛮方便的 。

　　目前湖南省妇幼保健院、湖南省人民医院等多家医院均开通了对新冠患儿 的线上问诊。

　　湖南省妇幼保健院中医儿科医师陈莹莹：现在家长其实是处于一个非常焦虑的状态 ，非常紧张自己的孩子。每一个我们问诊 的孩子，我们都会有回访 。

　　通过互联网医院微信公众号，就可以进行相关咨询，这 是近日浙大邵逸夫医院新上线 的快速咨询，目前已有17位感染科医生入驻。咨询快速通道可以做到即问即答，远程指导患者服药、治疗 、开出电子处方等 。医生开好药方后，药师根据线上会诊实际情况进行审方，第一时间完成配药订单，通过快递送药上门。目前，浙江大部分三甲医院都开通了“新冠肺炎及发热咨询绿色通道”，增设发热问诊、续方配药等服务。与此同时 ，各地基层医疗机构也纷纷开设发热门诊，保障患者就医需求 。

　　杭州市民 ：现在我们家门口能有这个发热诊室 ，我觉得太方便了 ，心里有个底了。

　　安吉市民：现在 的话门口就能看（病）了，比较方便了 。

　　深圳11区都已开通24小时医疗服务咨询热线 ，同时以社区为单位 ，划分医疗服务网格 ，有发热等新冠症状的患者，可以先到社康发热诊室首诊 ，有需要到三甲医院进行治疗的患者 ，医生会开具转诊证明 ，患者可以凭证明在医院 的“专用转诊通道”加快接诊。市民也可在线上查询社康拥堵状态，方便患者错峰就诊 。

　　深圳福田区卫生健康局局长黄舜艳 ：最大程度保障辖区居民的各种服务需求，保障这种需求第一时间能够得到响应和满足 。

　　在江苏南京 ，16辆发热流动诊疗车 ，直接开进居民小区和企业，为群众提供便捷 的诊疗服务。

　　南京市江宁区淳化街道双岗社区村民王孝年 ：现在方便了，一发热就到这里来拿（药），便当（方便）得很 。（总台央视记者 牟媞媞）

清代驿站财政机制的形成与演变******

　　作者 ：刘文鹏（中国人民大学清史研究所教授）

　　驿站是中国历代王朝传递信息、递运物资的主要渠道，在维系国家统一方面发挥着重要作用 。驿站 的正常运转全赖驿站经费之保证，所谓“国脉疏通原借驿递，而驿递急需端赖钱粮”。一般认为 ，清朝入关后一扫旧弊，摊派、加征得到有效抑制。这一观点突出了明清之际驿站财政 的差异 。但实际上，明末加派之征也通过各种隐性方式在清代得以延续。在清初裁驿费充军饷 的财政政策影响下 ，清代驿站财政走向了既病民又病官的摊派旧途 。

　　明代驿站财政与驿役官当改革

　　明初驿站财政建立在实物财政基础之上 ，有赖于田赋征收和劳役佥派 。洪武元年（1368年）正月，明太祖诏令天下广置各驿，其驿站差役佥派民户出办。具体方法 是 ，“马有上中下三等 ，验民田粮出备”（《明太祖实录》卷29，洪武元年正月庚子） 。即民户依照粮赋多寡对等充任驿传马夫，其不足数者可以数户共充一夫 。本县人户不足 ，则“以相邻州县点差”，谓之“协济” 。甚至令东南富户 、市民前往北方诸省协济应役。官方除提供驿舍、备办廪粮及派遣官吏外 ，驿站其余所有开支均由驿传役夫亲身应役承担 。此外，尚有里甲和均徭内编派驿站差役，以满足其财政开支需要。

　　洪武二十七年（1394年），明朝将永充改为“依次轮充”（万历《惠州府志》卷10 ，《赋役志下》 ，明万历四十五年刻本） 。其佥编时间有三年 、五年和十年之别。但地方政府在实际佥派中并不遵守定制 ，以至于有役三五十年者。此外在没有预算与额设经费 的体制下 ，驿站马夫等便成为驿丞等官吏盘剥的对象。以上两方面导致嘉靖以前的马户不堪重扰 ，驿站运行困难 。

　　成化 、弘治年间白银货币化地位得到官方承认，一系列以财税定额为目的 、减轻地方差役负担 的差役纳银改革随之展开，驿站的日常运转也由力役亲当改为征银雇募 ，至嘉万时期 ，因推行一条鞭法改革，得以最终确立 。具体做法是根据过往支销数目，预估一年驿站夫马工料银额数 ，将其摊入全县粮赋或额田中征收。对于他县协济马匹，则按每马所需折银 ，分派各协济州县“照亩均征”（申佳胤：《临洺驿马政记》 ，载崇祯《永年县志》卷7） 。征收 的站银，以府为单位进行统计并征收 ，然后由府转发各驿，招募人员当差 。

　　官征官募确实起到了均平差役 、减轻百姓负担的作用，“计地征粮 ，可以免马头独累之苦 ；募人当应 ，可以绝官吏求索之私”（刘麟 ：《清惠集》卷3，《均驿传安人心扶公论杜私情以免偏苦疏》 ，台湾商务印书馆1987年版，第348页）。但新政实施不过十余年 ，即弊端百生。一方面 ，官府“给驿渐广”，导致地方驿站开支不断增加；另一方面，过往官员多索马匹差夫，马户“卖产鬻儿 ，倾家丧命”。更甚者 ，明季“国用不足 ，将原额驿站夫马工食草料银两半裁以充练饷”（《宣大山西总督李鉴启本》 ，顺治二年五月八日） ，地方驿站财政更加吃紧 。本县“马户逃窜 ，扳累难支” ，他县协济亦托故不前，地方不得不再度佥派里民应当，复“蹈万历以前之夙弊”。而“驿卒糊口无资 ，群起为盗”（《顺天巡按柳寅东揭报驿递疾苦》 ，顺治元年七月，载张伟仁主编 ：《明清档案》第1册，台湾联经出版事业公司1986年版）。

　　清初中央对明代驿站财政体制 的调整

　　清朝入关之初 ，平定全国 的战争仍在持续，大量地方财政经费被裁撤充饷 ，驿站钱粮也不例外 。在财政紧缺 的情况下，既要全力保障军费 ，又要维持驿站正常运转，中央和地方政府为维护各自利益走上不同道路。

　　于中央而言 ，顺治元年（1644年）七月清朝废止一切明末加派，废除明末里甲佥派，将全国驿站由民当改为官当 ，所有经费均于正项地丁内动支 ，“不复累及百姓” 。与此同时 ，令各省站银“以万历初年会计录为准”，“照旧征收 ，加增者不准”（《户部尚书英峩岱题本》 ，顺治二年六月六日）。

　　然而 ，明末清初接连不断 的灾荒 、战争导致地方田赋收入急剧下降，部分省份站银除荒后实征不及原额半数 ，巨大的经费缺口令驿站运转维艰。更重要 的 是 ，清初持续 的军事行动导致国家财政经费捉襟见肘。权衡之下，清朝不得不裁减包括驿站经费在内的地方财政以充实军饷。驿站经费的大幅压缩主要集中于顺治九年（1652年）至十四年（1657年）和康熙平定三藩之乱期间 ，此后雍乾各朝均陆续裁减。全国站银“通计裁扣之数 ，自顺治九年以迄乾隆，竟居原额三分之二”（民国《盐山新志》卷8 ，《赋役篇上》，民国五年刊本）。

　　在额征驿站银剧减，加之禁止摊派、裁驿充饷 的境况下，清廷只能尽可能地集中有限驿站财政资源 ，使其利用最优化。方法主要有三：一是裁僻济冲，将驿站经费集中于主干驿道 。二 是调整驿道走向 、开辟新驿道 。顺治年间 ，为减轻河南、山东驿站负担 ，清朝开通经山西前往川陕甘等地区 的驿道 ，河南驿站负担有所减轻 ；山东则开通了经德州 、泰安、蒙阴 、郯城前往江苏 的“山东东道” ，使原有山东中路的驿站压力有所缓解 。驿道重新规划后要求行差人员循规定驿道行进 ，并在勘合火牌内明白填注 ，严禁随意改变路途 。三是严格掌握地方驿站财政奏销。顺治八年（1651年），清朝确立各省财政奏销制度后，规定驿站 的各项开支需岁终汇造清册，由户部核实奏销 。自顺治三年（1646年）至十四年修撰完成的各省赋役全书，更 是将各省起运存留、驿站额支数目固定下来。通过赋役全书和奏销制度 ，各省驿站每年 的财政收支也尽在中央的掌握之中 。这既有助于中央了解地方驿站财政之盈绌 ，及时作出调整；也将府州县驿站财政纳入藩司和中央管控之下，方便了驿站财政资源的宏观调拨。

　　上述改革确实值得称许 ，在财政极度紧张 的情况下通过法律禁令确保地方不得派累里甲，展现了新朝气象。但奈何由于清初战争开支甚巨，很多本应裁僻济冲 的夫马钱粮亦经常被中央挪作军饷 。地方政府为保障驿站 的正常运转疲于应对 ，不得不百般腾挪 ，甚至延续明季摊派旧弊。

　　清前期各省对驿站财政体制调整的因应

　　整体而言 ，各省解决地方驿站财政问题 的举措主要集中在复原额 、顾驿递 ，严考成 、革协济等方面 ，而在州县层面更为通行的做法则是直接佥派里甲。

　　所谓复原额，即各省督抚在除荒实征站银过少 的情况下，奏请恢复该省旧设站银数额 。部分省份在朝廷下令裁去明季摊派并统计旧额银时 ，往往在万历初年额设站银基础上将里甲夫马工料银和摊派银两一并作为本省额设驿站银统计、报呈 ，实际上 是将“旧额”提高，把明代站银 、里甲夫马银和摊派银以隐蔽的方式承续下来。而裁撤地方经费过程中，驿站经费可能虽亦被裁撤，但因为需要维持驿站的正常运转 ，驿站经费 的裁撤力度不及其他经费 ，所以在顺治初期裁节地方经费 的过程中 ，面对经费紧缺 的情况“先尽驿站支用” 的“顾驿递”政策在一定时期内得以贯彻落实 。

　　明清之际的驿站协济制度 是保障冲途大驿有效运转 的良制。但协济的正常运行需建立在驿站财政充足 的基础上，一旦经费被挪用或裁减 ，各地往往托故不前，导致受协驿站运转失灵。为解决该问题 ，清朝将协济站银完纳与否、完纳分数均纳入官员考成。但协济站银毕竟还需多一道解送程序 ，此间辗转费时、各级侵扣，其弊多端。于是 ，各省纷纷奏请将“本州县之正项用补本驿之急需 ，而以外州县之协济，汇解藩司抵补正项”（《河南巡抚吴景道题本》，顺治八年十月二十四日），南省协济北方站银也照此方法办理。此项调整至康熙七年（1668年）最终成为定制 ，并施行于全国 ，起自明代 的驿站协济制度被废止 。此种方法减少了站银支用的程序，提高了驿站运转效率 。

　　中央和各省为筹措驿站经费 ，经过多重努力，确实起到一定作用 ，似乎驿站也得以正常运转 ；但如果我们将视野转移至州县，则会发现驿站财政状况呈现 的是另外一幅景象。

　　清人薛所蕴《驿卒词》云 ：“闾阎困敝乏帮贴，差烦马瘦刍茭绝。……县官逮治驿卒死。五更三点不交睫，头枕驿门候消息 。”（张应昌编：《清诗铎》卷9，中华书局2022年版 ，第262页）这并非夸张和想象之词。顺治年间曾任新乐县知县、专管冲途大驿西乐驿的林华皖对当时 的驿站困境有过总结：一则差务繁忙，“每日数起”；二则夫役“额设者有数” ，每遇大差势必另外雇觅 ；三则马骡羸瘦 ，“陆续行差，倒毙不一，月而殆尽” ；四则行差人员百般苛索，夫役折干、背负过重（林华皖：《治鲜集》卷2 ，《驿邮略》 ，载《续修四库全书》第880册，上海古籍出版社2002年版 ，第430~431页）。康熙《丰润县志》更直白指出：“输蹄往来 ，络绎不绝 ，粮糗刍薪 ，存留不能及半 ，协济未必以时，县令之拮据，殆所不免。”（康熙《丰润县志》卷4 ，《赋役志·驿传》 ，清康熙三十一年刻本）绝大多数州县官员不堪重负 ，自杀者亦不在少数 。其最终结果 ，“存留各项节次裁减 ，州县之事束手无策 ，势不得不私派之民 ，民既出雇役之钱，仍不免于役又不知凡几矣”（康熙《灵寿县志》卷4，《田赋上》，清康熙二十五年刻本） 。摊派里甲成为州县官自然而然 的选择。

　　然而 ，直接摊派里甲显然与清朝不加赋 的政策相冲突 。天津巡抚张忻 、保定巡抚郝晋及经手知县都曾因触犯此律最后交刑部议处 。故很多地方州县只能想方设法将摊派合法化：一 是延续明季之“强制性雇募”手段 ，名为发银雇募、听民应召，实则是强制性“照里派轮” ，官方挟公权权威进行变相摊派，并非纯粹 的自由雇募应召之制 。另一种是额外摊派 ，倒逼国家财政政策作出调整 ，将摊派合法化。部分州县驿站确实差务繁忙 ，必须额外派征。但为避免胥吏 、马头毫无限制多征 ，引致民怨沸腾，清廷将额外摊征编入赋役全书，承认各种加派的合理性并使之合法化 。

　　清前期驿站财政体制改革的影响及其余绪

　　清人曾对本朝的废力役亲当为官当官募之制大为赞赏 ，称“清兴 ，扫除旧政 ，与民更始。而钱粮则例一以万历初年为定，且赋皆改折而无本色之征 ，差皆雇役而无佥点之害……民无一事之扰，薄赋轻徭，培植邦本 ，万世无疆之休基此矣”（康熙《吴桥县志》卷3，《食货志》 ，清康熙十九年刻本）。

　　但清初军兴旁午 ，裁驿充饷时常有之。实际上“额设工料已减十分之三 ，差务更增十分之四”的情况下，地方财政仍然左支右绌。驿站之弊不仅官累难除，民累亦未减轻 。一方面，清初裁节驿费并非为了减轻百姓负担 ，而 是裁驿充饷 ，百姓压力并未减轻。另一方面，在“额设有数”的驿站财政体制下 ，州县为保证驿站运转，又不得不走上加派里民的老路。这一回头路不仅额外增加了百姓负担 ，甚至在一定程度上倒逼中央将部分摊派合法化。清廷减轻里甲摊派负担 的宣言也就此告以破产。官员既存在加赋 的罪名，百姓亦承受摊派 的压力 ，实在是病民病官 。

　　以上种种弊病的存在，究其原因 ，即在于中央财政集权下，地方额设驿站经费过少且并不稳定。随着明代白银 的货币化 ，国家财政也出现“统计银两化”的趋势。这一变革使得国家财税可预算 、可统计 ，方便了国家对各省州县财政的掌控；但 是对于地方政府而言 ，则 是更加不利 。在“统计银两化”之前 ，所有驿传夫役均需亲当 ，财政开支由地方政府自行编制，不受中央管控；但在此之后 ，情况发生了显著变化 。一方面，全国赋役逐渐定额化，中央以法律形式规定了摊派的“非法性”；与此同时 ，明清财政也因此走上“原额主义”道路，财政体制出现僵化 。另一方面，借助白银的便利，中央对于州县财政 的掌控越发集中，且能随时裁扣 、调拨，导致州县财政难以稳定。清人曾谓“国家之所赖者 ，惟财赋；地方之所重者 ，惟差徭；下民之所望者，惟恩恤”（乾隆《三河县志》卷5 ，《赋役志·驿站》 ，清乾隆二十五年刻本） ，生动反映了当时中央、地方和百姓三者在国家财赋分配中 的地位和处境 。从国家立场出发 ，中央主要集中于对全国财赋的高度集权与掌控。尤其是战争期间 ，国家的着眼点完全在于尽快汇集财政资源用于军事 ，以期稳定统治。裁撤地方存留银 是其中最为重要 的手段 ，而这势必导致地方州县存留经费过少。州县为维持地方行政的正常运转，又不得不额外摊派 ，而所有的压力最终只能转嫁给百姓 。在上述财政结构体制下 ，百姓能否得到“恩恤”显然要打上问号 。刘志伟教授认为 ，清初通过编撰赋役全书和确立奏销制度，建立了高度中央集权 的财政体制，它导致 的一个最直接的结果就是地方赋税征收的失控（刘志伟 ：《略论清初税收管理中央集权体制 的形成》，载《贡赋体制与市场：明清社会经济史论稿》，中华书局2019年版，第190页）。可以说，正是中央财政 的“集权”导致了州县政府在财税征收中的“分权”和“失控” 。因此 ，随着清中后期各类大差 、常差 的源源不断，以及驿务弛弊、苛索繁多等问题 的抬头，“原额主义”财政下 的清朝驿站运转再度回到明末境况 ，各类差派更加层出不穷。

　　（本文系国家社科基金重大项目“清代驿站史研究”〔19ZDA207〕阶段性成果）

　　《光明日报》（ 2022年12月26日 14版）

　　（文图：赵筱尘 巫邓炎）