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隐匿意识 ：苏醒 的征兆？******

隐匿意识：苏醒的征兆？

撰文 扬·克拉森（Jan Claassen） 布赖恩·L.埃德洛（Brian L.Edlow） 翻译 臧迪

　　昏迷病人无法对外界刺激做出反应 ，看上去早已失去了意识 。但科学家发现他们大脑深处潜藏着隐匿 的意识，这很可能 是他们能否苏醒甚至康复 的关键。

　　1.神秘的昏迷

　　一个医疗小组围在玛丽亚·马祖尔克维奇（Maria Mazurkevich） 的病床四周 ，所有 的目光都聚焦在她身上——而她却什么都没做 。7月里炎热的一天 ，30岁的马祖尔克维奇被哥伦比亚大学纽约长老会医院收治入院 。在入院前数日 ，她在家中突然丧失了意识 。起因 是大脑血管破裂，出血区域对她大脑的关键区域造成巨大压迫 。彼时 ，医院神经重症监护室的医护小组正在寻找能表明马祖尔克维奇可以听到他们 的任何迹象。她当时还需要机械呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳 ，但没表现出任何具备意识的迹象 。

　　马祖尔克维奇的父母也在她的病床边问道 ：“我们能和女儿说话吗？她听到我们说话了吗？”但她好像什么都不知道 。在两位作者中 ，克拉森医生是马祖尔克维奇医疗小组的成员。当他要求马祖尔克维奇睁开眼睛、举起两根手指或者动动脚趾时，她一动不动 。她的双眼也不会跟随视觉线索移动。然而，她 的亲人仍认定她还“在那里” 。

　　马祖尔克维奇确实“在”。医疗小组给她做了脑电图（EEG）——通过在头部放置传感器来监测大脑的电活动，同时要求她“持续开合右手”，然后“停止开合右手”。尽管马祖尔克维奇 的手没有任何动作，但在两种命令下 ，她 的大脑活动模式表现出了差异 。大脑的反应清楚地表明 ，她察觉到了这些指令，并发现这两种指令 是不同 的 。此后大约过了一周 ，她的身体开始跟上大脑 的步伐。伴随着细微 的反应，马祖尔克维奇开始渐渐苏醒过来。不到一年 ，她几乎完全康复了，身体和认知能力都没有出现重大缺陷。现在 ，她已经成为一名药剂师 。

　　2.隐匿的意识

　　马祖尔克维奇 的经历展示了“隐匿意识”（covert consciousness）的存在 ：一种大脑能在一定程度上表现出理解外部世界、身体却没有反应的状态。当医生使用先进的脑成像方法或复杂 的脑电活动监测技术 ，对表现为昏迷或其他无反应状态的病人进行评估时，高达15%~20% 的病人能表现出具备隐匿意识 的迹象 。但多数能探测到隐匿意识的技术和方法 ，直到近期才得到完善。

　　这些方法正在改变我们对昏迷和其他意识障碍疾病 的理解 。而我们在哥伦比亚大学的研究也表明，对于早期就发现拥有隐匿意识 的病人 ，最终能完全恢复意识和认知功能的可能性更高 。如果是在几十年前，这些发现可能会让绝大多数神经科医生和神经科学家大吃一惊。由此可见，识别这种隐藏的意识状态 ，以及研发如何与处在这种状态 的病人交流 的方法极为重要 。

　　昏迷病人的标准定义为无意识、无法被唤醒 、没有任何知觉或与外界环境互动 的迹象。与处于深度睡眠中的人相比，由严重脑损伤导致昏迷 的病人可能看起来并没有差别，只是大多数昏迷的病人不能自主呼吸，需要依靠呼吸机和人工气道的辅助。

　　一些人认为陷入昏迷很容易恢复 ，或者反之，认为昏迷后，人就进入了一种“活死人”状态——这两种极端 的认知都是错误的。对于这种现象 ，电影 、小说等作品对于昏迷的通俗描述或许应该承担一部分责任。例如，在电影《杀死比尔》中 ，乌玛·瑟曼饰演的新娘突然从长期昏迷中醒来 ，在没有任何喂养管辅助进食 的情况下，她看起来营养充足、状态良好 ，在数小时内就完全恢复了体力。然而，现实远比电影情节更具挑战性，昏迷病人漫长的康复之路，总是伴随着各种频发的医疗并发症、身体机能退化等问题 。他们恢复 的进程在缓慢地小步前进，但也不得不走上许多回头路 。严重脑损伤后昏迷 的病人通常需要留置胃管以获取营养，接受气管切开术以通过颈部的人工气道呼吸，而后还要经历数周至数月的康复阶段 。但身体恢复 的过程总 是多变且不可预测，即使对于像马祖尔克维奇一样最终恢复生活自理能力 的人来说 ，也是如此。另一方面 ，对昏迷病人过于悲观的看法也是不准确 的，人们可能会认为所有这类病人都注定无法从昏迷中苏醒，直到最终离世，或者他们即使活下来也会伴有严重残疾 。但对于一些病人而言 ，即便经历了长时间昏迷 ，他们仍有可能恢复意识 、沟通能力甚至生活自理能力 。

　　随着时间的推移，医学界对昏迷和意识 的看法已经发生改变。在20世纪60年代 ，神经内科和神经外科医生注意到，一些昏迷 的病人睁开了眼睛 ，但没有表现出与周围环境 的交互 。许多此类病人一直保持这种状态直至离世，这使得一些临床医生认为 ，一旦以这种方式失去意识 ，就不可能再恢复 。

　　然而 ，在20世纪90年代，关于“永久性”植物状态 的病人恢复意识 的报道开始出现在医学文献中 。不同于昏迷 ，在植物状态下 的病人可以睁闭双眼，但他们仍然无法做出自主反应 。这些报道推动神经重症监护和康复医学领域发展出了更精细 的分类，比如微意识状态。这一状态 的特征是具备非言语反应 ，比如用眼睛追踪物体 ，或间歇性遵从指令 。医生发现 ，病人的预后与所处的这些状态有关。例如，从植物状态转变为微意识状态的病人进一步康复的可能性更大。

　　在重症监护室 ，能及早发现并预测意识恢复往往 是生死攸关 的问题。因为通常家属需要在病人受伤后的10~14天内决定继续还 是停止生命维持治疗——此时外科手术是支持长期辅助呼吸和临床营养的必要治疗方法。此外 ，对于隐匿意识 的诊断还可能会影响照护目标、疼痛管理、临床医生和家属 的床旁诊疗操作和护理行为、抑郁和焦虑管理等相关的临床决策。

　　3.理解和诊断

　　那么对于临床医生和病人家属，要如何理解隐匿意识呢 ？我们可以从闭锁综合征 的视角来了解一些概念。闭锁综合征 的病人可能保留了正常或接近正常的认知，但无法支配身体执行大多数运动动作 。这一病症说明了仅基于运动功能去判断意识 、思维能力和情绪表现的局限性 。1966年，神经病学家弗雷德·普拉姆和杰罗姆·波斯纳在他们 的专著《昏迷和木僵的诊断》（The Diagnosis of Stupor and Coma）中创造了术语“闭锁” 。他们将大仲马 的经典作品《基督山伯爵》中 的诺瓦蒂埃·德·维尔福描述为“一具有着灵动双眸 的尸体”。在临床实践中 ，闭锁综合征的病人通常无法移动他们 的四肢，但许多人可以稳定地控制他们 的眼球上下移动 ，从而响应口头指令 。一些病人也能眨眼或者做出其他细微的面部运动。

　　以闭锁状态生活的体验 ，被《ELLE》杂志 的编辑让-多米尼克·博比生动地描绘了出来 。1995年 ，让-多米尼克·博比突发中风 ，中风阻断了从大脑运动皮层到脊髓和四肢 的信号传递，也导致他失去了说话和移动四肢的能力 。此后 ，他开始用眼球的移动来与他的语言治疗师交流 ，并撰写了一本回忆录——《潜水钟与蝴蝶》（于1997年出版） 。这本书捕捉到了闭锁综合征病人可能会经历的恐惧、挫折和希望 。值得一提 的 是，一些处于闭锁综合征状态的病人曾述说自己的生活很有意义。

　　而隐匿意识状态的病人完全丧失了外在 的运动反应 ，远甚于闭锁综合征 的病人 。但这并不意味着他们也丧失了内心世界 。2006年，美国西安大略大学 的神经科学家阿德里安·M.欧文和同事检测了一名有严重创伤性脑损伤的年轻女性，该病人拟诊为植物状态 。医疗团队使用功能性磁共振成像（fMRI）扫描对她进行了评估 ，该技术 是通过追踪大脑中 的血液动力反应来显示脑中 的激活区域。在扫描过程中，临床医生要求她想象自己正在打网球或正走过自己的房间 。令欧文和同事惊讶 的 是 ，这位女士的大脑活跃程度与健康志愿者相当 。而对比网球任务与步行任务，她 的大脑活动模式也表现出两种不同的状态 ，这表明她可以有意识地改变自己的大脑活动模式 。

　　此后 ，临床医生在世界各地的病人中发现并确认了隐匿意识的存在 ，而这些病人有着不同类型的脑损伤 。2017年 ，麻省总医院重症监护室接收了一批严重脑损伤病人 ，他们看起来对外界毫无知觉 ，但临床医生却在他们身上同样发现了隐匿意识 。这表明隐匿意识不仅会发生在病人昏迷数周之后 ，也可能发生在近期受伤 的急性期病人身上 。为了诊断隐匿意识状态 ，临床医生使用不同的行为任务，比如要求病人开合双手，或者想象自己正在游泳 ，同时他们借助脑电图或功能性磁共振成像记录病人在执行这些任务时 的脑响应。尽管使用的方法有所不同，但世界各地的多个研究小组已经能再现这些脑响应。具有隐匿意识 的病人在被要求移动身体部位或想象做某项活动时，可以有意地改变他们 的大脑模式。但从表象上看，他们的身体并没有表现出任何试图完成指示运动的迹象 。

　　然而 ，我们对这种认知功能超过运动表达 的状态仍然知之甚少 ，而脑电图和功能性磁共振成像技术也都有局限性 。这些方法可能无法在一些后来恢复意识的病人中检测到有意 的大脑活动 。同时 ，这两种技术还可能受到镇静药物 的干扰，而镇静药物是保障大多数危重病人安全或舒适的前提 。此外 ，功能性磁共振成像通常需要一个专门的机房 。这意味着 ，想要做磁共振扫描，就需要将身体状况不稳定的病人从重症监护病房转移到机房中，这一过程很可能会置他们于危险之中 。还有一个问题是，磁共振成像的重复测量过程并不容易，因此它只能提供短时间内病人意识水平 的快照。脑电图 的设备倒 是可以经常放在病床旁进行检测 ，它能在不同的时间内捕捉意识水平的快照——但 是这种方法也有不足。重症监护室里其他医疗设备产生 的电子噪声会影响脑电图读取到 的信号 ，导致测试反映的 是伪迹而不 是真实脑活动。

　　尽管这两种方法仍然需要改进 ，但已有充分 的证据表明它们可以用来诊断隐匿意识 ，它们也已经在美国（2018年）和欧洲（2020年） 的临床指南中得到认可。如我们研究小组在2019年发表 的工作所展示的（2022年也再度证实） ，如果能在病人脑损伤后的早期探测到隐匿意识的存在，就可以预测病人在随后也能出现意识恢复 的表现 。预测还可以具体到行为的恢复、长期功能 的恢复以及恢复 的速度。而在此类研究突飞猛进 的基础上 ，一群科学家于2019年共同发起了“昏迷治愈行动” 。这是一个由神经重症监护学会牵头 的国际合作项目 ，旨在引导医疗资源和公众关注这一疾病 ，达成研发促进意识恢复新疗法 的目标 。

　　神经病学家正尝试开发一种测试手段 ，用来判断哪些病人可能处于隐匿意识状态，从而为选出 的病人做进一步的脑电图和功能性磁共振检测 。虽然世界各地的实验室正在努力开发这种筛查方法，但进展缓慢。这是因为隐匿意识出现的结构和功能性机制尚不明确，临床医生无法明确具体需要寻找些什么 。最近的研究表明 ，脑损伤切断了丘脑——一个在身体和大脑之间传递运动信号和感觉信息的区域——与负责高级认知功能的大脑皮层之间 的联系 ，这可能 是造成这种情况 的原因。然而 ，导致病人运动功能障碍 、同时却具有隐匿意识 的 ，可能并非单一类型 的损伤，而是多部位出现的多种损伤的组合。严重脑损伤病人的意识水平会经常波动 ，也使得检测隐匿意识的临床工作进一步复杂化。这种意识水平的波动意味着单次评估可能会遗漏重要的信号 ，因此病人可能需要接受多次测试 。

　　4.与昏迷者沟通

　　基于最近有关隐匿意识的发现，研究人员正试图借助脑机接口设备与这些病人重新建立联系并进行沟通 。当医生要求病人在电脑屏幕上移动鼠标光标时，这些设备可以记录病人大脑的电活动 。通过“训练”，计算机将“学习”识别病人试图向左、向右 、向上或向下移动光标时脑中产生 的生理信号 。一旦训练完成 ，脑机接口设备就可以通过识别大脑模式来帮助病人用意念控制光标 。这些病人甚至可以用这种方法来选择字母 ，实现拼写出单词 。

　　显然，脑机接口设备将 是隐匿意识病人与外部世界沟通 的理想途径 。但若想使用这种技术，还需要克服巨大的挑战 ，特别 是对那些急性脑损伤病人而言。这些病人 的持续注意能力可能已受到损伤，因此长时程的脑机接口训练通常不太可行。此外，重症监护室繁忙嘈杂 的环境也不是进行脑机接口训练的理想场地 。回到本文开篇描述的案例，尽管马祖尔克维奇具有隐匿意识，而且她最终恢复情况极好 ，但她在当时也没能激活脑机接口 ，实现与医疗团队或家人的沟通 。

　　事实上，隐匿意识病人与外界的沟通也可以通过功能性磁共振成像技术实现 。几年前，美国加利福尼亚大学洛杉矶分校的认知心理学家马丁·蒙蒂曾研究过一组无行为反应的病人，他尝试用磁共振成像法判断他们是否具备隐匿意识。蒙蒂想探究 的是 ，通过识别不同的功能性磁共振激活模式，判断病人是不 是可以准确地回答出“是”或“否”。这项工作需要实时地分析成像数据，因此需要协调大量不同种类的技术 。参考欧文在2006年的研究 ，蒙蒂也让病人想象自己正在打网球或者正走过自己 的公寓。不同之处在于，蒙蒂并非单纯地寻找大脑活动的信号 ，他更想知道病人对问题 的理解能力是否好到可以做出准确 的应答。他告诉病人，如果一个问题的答案为“ 是”，那么就想象自己正在打网球；如果答案为“否”，那么就想象正走过自己 的家 。最终 ，蒙蒂在研究对象中识别出一位能使用这种方案进行稳定交流 的病人——他创建了一种大脑活动模式用于回答“是”，另一种模式用于回答“否”。尽管对于这一方案能否扩展到更广泛的应用还存在疑问 ，但他的研究表明，与处于隐匿意识状态的病人进行沟通 是可能 的。

　　若想进一步改善与隐匿意识病人的沟通 ，需要在床旁使用可靠的工具来识别他们。目前，许多研究团队正在开发更先进的沟通技术 ，比如脑电图技术 ，因为它更容易纳入重症监护室 的临床常规中 。而在使用脑机接口设备时 ，也可以结合大脑活动信号之外 的生物信号 ，比如心率 ，这样就可以通过算法解码病人控制计算机 的意图，提高识别 的准确性 。

　　对隐匿意识的诊断和探索，除了能解决救护危重病人这一紧迫的问题外，还具有探索人类心智 的潜力。意识 是我们之所以为人这种体验 的根本 ，但在隐匿意识状态下，意识与行为却 是分离的 。那么隐匿意识病人 的内在精神生活是什么呢？可以说 ，对隐匿意识的检测从根本上影响了我们对个体人格和自主性 的抽象理解 。目前 ，我们还无法通过脑机接口与隐匿意识病人进行深入交流。而迄今为止 ，那些恢复了沟通能力的隐匿意识病人在之后接受采访时，都表示不记得有隐匿意识的经历 。比如 ，马祖尔克维奇并不能回忆起她在重症监护室昏迷那段时间里的任何事情。因此在很大程度上，隐匿意识的经历仍然是一个谜 。

　　但不管隐匿意识 的发生机制如何神秘，医生都必须利用所有可用的技术和资源，在那些似乎没有任何反应的病人身上寻找 是否有意识存在，这 是对医生 的道德约束，它并不神秘 。在“昏迷治愈行动”的引导下，增加获取这些技术和资源 的机会已 是医学界 的一个基本目标和挑战 。有了这些工具，我们可以期待一个所有隐匿意识病人都能为自己发声 的未来 。

　　（本文译者臧迪 是复旦大学附属华山医院神经外科 的博士生，研究方向为意识缺失状态 的神经基础 、意识障碍 的神经影像诊断与神经调控治疗）

　　（图文由《环球科学》杂志社供稿）

　　《光明日报》（ 2023年01月12日 14版）

强化现代化建设人才支撑******

　　本期光明网理论学术动态导读关注现代化人才、教育评估 、区域经济发展 、生态优势转化等话题 ，欢迎网友踊跃参与讨论 。

　　【徐佳 ：强化现代化建设人才支撑】

　　湖北省中国特色社会主义理论体系研究中心中国地质大学（武汉）分中心研究员徐佳认为教育 是民族振兴 、社会进步 的重要基石 ，对提高人民综合素质、促进人的全面发展、增强中华民族创新创造活力 、实现中华民族伟大复兴具有决定性意义 。徐佳认为强化现代化建设人才支撑要从三个方面入手 。一要把立德树人融入教育各环节 。把立德树人的成效作为检验学校一切工作 的根本标准 ，以文化人 、以德育人，促进学生德智体美劳全面发展。把立德树人融入思想道德教育 、文化知识教育 、社会实践教育各环节，贯穿基础教育、职业教育 、高等教育各领域，培养学生爱国情怀、社会责任感 、创新精神、实践能力 。二要着力办好思政课。全面建设社会主义现代化国家 是一项伟大而艰巨的事业 ，前途光明 、任重道远 。在大中小学循序渐进 、螺旋上升地开设思政课 ，是培养社会主义建设者和接班人的重要保障 。三要建设好教师队伍。教师作为知识 的传授者、价值观的塑造者 、人类文明 的传承者，肩负着立德树人 的重要责任。推动新时代教育高质量发展 ，落实立德树人根本任务，对教师队伍建设提出新的更高要求。一方面要努力建设政治素质过硬 、业务能力精湛、育人水平高超 的高素质教师队伍 ；另一方面要在全社会弘扬尊师重教 的社会风尚，努力提高教师政治地位、社会地位、职业地位，让广大教师享有应有的社会声望。

　　摘编自《人民日报》

　　【林蕙青 、范唯：以评定向促强 加快建设高质量教育体系】

　　国务院教育督导委员会总督学顾问、教育部普通高等学校本科教育教学评估专家委员会主任委员林蕙青 、教育部教育质量评估中心主任范唯认为教育评估是教育体系 的重要组成部分 ， 是高质量教育体系的重要保障 ，也 是教育现代化 的重要治理手段 。在全国范围内做好新一轮审核评估工作 ，需要把握好以下几个重要方面。首先 是以评估推动高校落实 “立德树人”根本任务。新一轮审核评估主动对标中央要求，着眼于全面贯彻落实党 的教育方针，促进高校建立“立德树人”的落实机制 ，对评估指标体系 的范围 、内涵、重心作出重大调整。一是强化学校顶层设计 、系统设计 ；二是关注学生学习成效和教师教学效果 ；三是促进学校全员育人机制建立 。其次要以评估促进高校合理定位、办出特色和水平 。新一轮审核评估推出的“两类四种”分类评估 是我国高等教育评估工作的重大突破 ，会有力 、有效地引导学校形成各安其位 、结构合理 、特色彰显的高等教育新格局。具体来说表现在：一是以适宜可选类型促高校明晰办学定位；二 是以定制组合指标模块引高校实现特色发展；三是以多种常模数据助高校找准坐标方位。再次 是以评估推动高校教育教学改革再深化。改革焦点主要集中在第一 ，加快形成“以学生为中心”的现代教育理念 ；第二 ，推进新型校地校企合作 ，强化产教融合 、科教融汇 的培养模式 ；第三，改革教学内容体系；第四 ，抢抓机遇，推进教育数字化变革 。最后 是以评估推动高校建立现代大学质量保障体系 。新一轮审核评估立足于以外促内，通过外部评估 ，切实加强高校内部质量保障体系建设，推进高校人才培养质量持续提升 ，实现高质量内涵式发展 。

　　摘编自《中国教育报》

　　【沈铭辉 、李天国：RCEP为区域经济发展带来新机遇】

　　中国社会科学院亚太与全球战略研究院沈铭辉、李天国认为《区域全面经济伙伴关系协定》（RCEP）的签署和生效有助于亚洲经济体进一步提升区域贸易投资自由化水平、促进形成区域一体化市场，也为后疫情时代亚洲区域经济合作提供了强大动力 。20世纪80年代以来，经济全球化浪潮推动世界经济高速增长，这种局面一直持续至2008年国际金融危机爆发前。此后 ，全球价值链重塑趋势开始显现。一方面 ，与金融危机前相比 ，全球价值链增长放缓 。另一方面，全球价值链区域化趋势增强，表现为价值链越来越在地理上集中于最终消费市场 。此外，2020年突如其来 的新冠肺炎疫情也深刻影响了全球价值链调整进程。尽管经济全球化受到阻碍，但亚洲区域经济合作脚步并没有因此而停歇 。尽管成员国在经济体制 、发展水平 、规模体量等方面差异巨大，RCEP在多样性与高标准之间找到平衡 ，用灵活的方式处理了不同利益诉求，体现出全面性 、先进性和包容性 。RCEP 的生效意味着亚洲区域贸易投资自由化便利化进入了一个崭新阶段，进一步丰富和发展了亚洲经贸合作机制内涵 ，其带来的巨大贸易创造效应和更高社会福利水平，为中国经济持续增长提供了新机遇。表现在以下几个方面 。一是有助于重构区域价值链 ，维护产业链供应链安全。二是有助于全面提高对外开放水平 ，建设更高水平开放型经济新体制。三是有助于提升“一带一路”机制化水平。四 是有助于国内国际双循环相互促进。

　　摘编自《经济日报》

　　【杨茜迪、陈红敏 ：让生态优势变为发展优势】

　　复旦大学环境科学与工程系杨茜迪 、陈红敏认为推动生态产品价值实现，一方面将保护自然与满足人民群众对美好生活的需要联系起来 ，另一方面 是促进生态优势转变成发展优势、践行“绿水青山就 是金山银山”理念 的关键路径 。应从三个方面来理解相关内容 。一是守住生态安全底线 的重要支撑 。生态安全作为国家安全 的重要内容，是生态系统满足人类生存与发展 的必备条件 ， 是人与自然和谐共生 的重要基础和前提。生态产品价值实现 ，是守住生态安全底线的重要支撑 。二是创造优质生态产品满足人民需要 。建设人与自然和谐共生 的现代化 ，必须将人民对美好生活的向往和对优美生态环境 的需要作为出发点和落脚点，为人民提供更多、更优质 的生态产品。因此 ，需要从上至下打通生态产品价值实现 的观念、技术、制度等阻隔 ，在充分挖掘生态产品价值的基础上 ，建立健全生态产品价值实现的体制机制 。三 是促进生态优势转变为发展优势。健全生态产品价值实现机制、促进地区生态优势转变成发展优势，是推进生态功能保护区域与其他地区实现共同富裕、同步现代化 的重要途径 。为推动区域协调发展 ，统筹城乡发展平衡，需要推动自然资本与人力资本、人造资本有机结合 ，因地制宜地探索不同类型地区生态优势转变成发展优势的模式 ，让提供生态产品的地区和提供工业产品 、服务产品 的地区基本同步实现现代化。

　　摘编自《中国环境报》

　　（光明网记者李彬整理）

　　（文图：赵筱尘 巫邓炎）